Fibromijalgija (FM) je hronično oboljenje koštano-mišićnog sistema koje karakterišu dugotrajni, široko rasprostranjeni bolovi, osetljivost na pritisak u određenim anatomskim tačkama mekih tkiva, poremećaj spavanja i raspoloženja, kao i izražena malaksalost i umor. Reč fibromijalgija je sklop starogrčkih reči myos – mišić, algos – bol i latinske fibro – koja podrazumeva vezivno tkivo. Bolest se javlja 3 do 20 puta češće kod žena nego kod muškaraca. Zanimljivo je da pacijenti koji boluju od zapaljenskih reumatskih bolesti znatno češće imaju simptome FM.(9, 13)

Etiologija i patogeneza

Etiologija i patogeneza FM su samo delimično poznate. Sve više dokaza ide u prilog postojanja nasledne sklonosti u nastanku ove bolesti – srodnici prve linije imaju 8 puta veću šansu za nastanak FM u poređenju sa opštom populacijom (1). Nekoliko studija pokazalo je da su žalbe na bol češće kod osoba koje imaju pozitivnu porodičnu istoriju hroničnog bola (6).
U objašnjenju patogeneze FM danas preovlađuje teorija “povećane centralne osetljivosti (senzitizacije)” koja podrazumeva poremećaj u obradi bolnih impulsa u kičmenoj moždini i gubitak regulacije bola u centralnom
nervnom sistemu, što dovodi do pojačanja bola i kliničkog fenomena hiperalgezije (2). Funkcionalna magnetna rezonanca pokazala je da je broj bolnih nadražaja potrebnih za započinjanje procesa njihove obrade u mozgu
znatno manji kod bolesnika sa FM nego kod zdravih (8). Povećano oslobađanje supstance P u zadnjim rogovima kičmene moždine može dovesti do centralne senzitizacije i aktivacije kičmenih glijalnih ćelija koje dalje mogu
učestvovati u nastanku preosetljivosti na bol. Bolesnici sa FM imaju značajno više koncentracije supstance P u likvoru nego zdrave osobe (11).

Klinička slika fibromijalgije

Bolovi mogu biti difuzni, ali se predominantno sreću lokalizovani bolovi koji su otporni na medikamentno lečenje.

Bol, iako u početku lokalizovan, često zahvata više grupa mišića, dugotrajan je i sa varijacijama u intenzitetu, pacijenti ga opisuju kao osećaj žarenja, zategnutosti. Važna je izuzetna osetljivost na normalan nadražaj (hiperalgezija) i bolna senzacija na inače bezbolan nadražaj, poput dodira (alodinija). Pacijenti navode osećaj otečenosti zglobova, mravinjanja, ali bez vidljivog kliničkog nalaza tokom fizikalnog pregleda.(4, 10, 12)

Mišićni i zglobni bolovi su vrlo intenzivni i ne reaguju na nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAIL), a pojačavaju se hladnoćom, zamorom i stresom. Drugi funkcionalni simptomi su mnogobrojni i međusobno povezani. Radi se o poremećajima spavanja, zamoru, anksioznosti i depresiji, kognitivnim, digestivnim i vazomotornim poremećajima.

Umor je prisutan kod gotovo svih pacijenata. Kod mnogih se javlja osećaj umora uprkos spavanju cele noći, kao i “lak” san i otežano uspavljivanje. Noćne apneje i grčevi u mišićima u budnom stanju nadopunjuju se subjektivnim osećajem „praznine u glavi“, vrtoglavicama i samim tim osećajem nesigurnosti u pokretu.

Neki od pacijenata žale se i na teškoće razmišljanja, lošije kratkotrajno pamćenje, nedostatak reči, slabiji vokabular, poremećaje raspoloženja u obliku depresije, anksioznosti i zabrinutosti.

Takođe, pacijenti često ističu različite „alergijske“ simptome, suvoću očiju, promenu čula ukusa, Raynaudov fenomen, izražene predmenstrualne simptome, seksualnu disfunkciju, dismenoreju i noćna znojenja.(7)

S obzirom na sve navedeno ograničeni su u obavljanju svakodnevnih aktivnosti.

Suprotno mnogobrojnim simptomima i funkcionalnim poremećajima, klinički pregled ukazuje na neporemećen koštani i zglobni integritet. Neurološki status je, takođe, normalan. Pregled jasno ukazuje na mnogobrojne trigger tačke (TP) sa povećanom osetljivošću na palpaciju, kutanom hiperemijom i mišićnim spazmom (5). Bolesnici osećaju bol koji nema jasnu lokalizaciju, duboko u telu, u mišićima i kostima, sa obe strane tela.

Stres je važan činilac “začaranog kruga” FM, koji uz mišićnu napetost, hronični umor i fizičku neaktivnost čini fibromijalgični bol rezistentnim na terapiju.

Slika 1. Začarani krug

DIJAGNOSTIKA

1990.godine, Američki Koledž za Reumatologiju (ACR) postavlja osnovne dijagnostičke kriterijume za FM:
1.  Bol rasprostranjen po celom telu koji traje duže od tri meseca – zahvata sva 4 kvadranta (bolne senzacije treba da budu prisutne sa leve i desne strane, iznad i ispod struka)

2.  Najmanje 11 bolno osetljivih tačaka od mogućih 18, na palpaciju (pritisak=4kg)

3. Nepostojanje druge bolesti kojom bi se objasnili simptomi.

Slika 2. Trigger tačke

Mnogi autori su kritikovali navedene kriterijume i smatrali da nisu adekvatni jer uzimaju samo bol u obzir, ignorišući sve ostale značajne simptome FM. U praksi se takođe pokazalo da više od 80% pacijenata sa FM ima samo nekoliko bolno osetljivih tačaka u trenutku pregleda.
2010.god ACR postavlja nove kriterijume za dijagnozu FM, koji uključuju i simptome vezane za poremećaje sna, kognitivne disfunkcije i sindrom hroničnog umora. Simptomi su kvantifikovani pomoću funkcionalnih testova i upitnika: WPI (Widespread Pain Index) i SS (Sy Severity Score).

• Umesto palpacije bolnih tačaka pacijent sam opisuje u kom je od navedenih 19 regiona na telu osećao bolove tokom poslednjih nedelju dana. Svaki region nosi po 1 poen (19max)
• SS je drugi deo evaluacije gde pacijent sam ocenjuje intenzitet određenog simptoma (0-3): kognicija, spavanje, rad creva, umor, mučnina, glavobolja, nervoza, rasejanost, gubitak koncentracije itd (u ovom slučaju 0 predstavlja – bez problema; 1- slabije zastupljen simptom, blag, povremen; 2- povremeno zastupljen, umerenog
  intenziteta; 3 – konstantan, jakog intenziteta)
• Za sve ove testove i upitnike postoji tačna formula koja ukazuje na pozitivan ili negativan rezultat kada je u pitanju FM, a to naravno bi trebalo da sprovodi tim stručnjaka potrebnih za dijagnostiku i terapiju ove bolesti.

Lečenje i Terapija

Fizikalna terapija u vidu primene elektroterapije, infracrvenog svetla i ultrazvuka, ima analgetske efekte i povoljno deluje kod ovih pacijenata. Masaža ima efekte u smislu relaksacije i smanjenja bolova, čime se poboljšava i depresija.

Dry Needling odnosno Suva punkcija je veoma efikasna terapija u tretmanu trigger tačaka, i miofascijalnog bola, ali kod ovih pacijenata se prvo mora dobro upoznati sa pragom bola, jer ova tehnika nije potpuno bezbolna, iako jako brzo daje efekte u smislu smanjenja ili nestanka trigger tačaka i opuštanja mišićnog spazma.

Aerobne fizičke vežbe popravljaju opšte fizičko stanje, kardiorespiratornufunkciju i samopouzdanje. Mada ne redukuju broj bolnih tačaka, uvećavaju prag za bol. Aerobne vežbe (hod, vožnja bicikla, ples) imaju pozitivan uticaj, a
hidroterapija olakšava aerobne aktivnosti. Hod popravlja intenzitet bola i kvalitet života. Jačanje mišića je, takodje, dobro prihvaćen vid vežbe i povoljno deluje kod pacijenata obolelih od FM kao i istezanje mišića.

Kupke u termomineralnoj vodi imaju nekoliko prednosti – topla voda smanjuje bolove i mišićni spazam, prema Arhimedovom zakonu smanjuje opterećenje zglobova tokom vežbanja i omogućava pacijentu pokrete koje na
suvom ne može da izvede.

Terapijska edukacija ima veliki značaj – dobijanje informacije o dijagnozi i terapeuta koji je odgovoran za tu vrstu patologije, dovodi do opuštanja pacijenta i značajnog poboljšanja. Podrška okoline i pokazivanje brige za pacijenta takođe doprinose poboljšanju. Relaksacija i primena kognitivno-bihevioralne terapije je od značaja u smislu smanjenja mišićnog spazma, bola i funkcionalnih efekata (3, 7).

S obzirom na visoku učestalost u populaciji, potrebno je osvestiti i edukovati i lekare o dijagnostičkom i terapijskom pristupu. Radi postizanja uspešnog lečenja, uz navedeno, potreban je i multidisciplinarni pristup koji podrazumeva saradnju specijalista – neurologa, reumatologa, psihijatara i fizijatara.

Literatura:

1.  Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, Ware AE, Fritz DA, Auchenbach MB, et al. Family study of fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2004;50(3):944-52.
2. Bannett RM. Emerging concepts in the neurobiology of chronic pain: evidence of abnormal sensory processing in fibromyalgia. Mayo Clin Proc. 1999;74:385-98.
3. Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating fi bromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2002;3:CD003786.
4. Daniel J, Clauw MD. Fibromyalgia and related conditions. Mayo Clin Proc. 2015;90(5):680–92.
5. Dimić A. Fibromijalgija. Acta Rheum Belgrad. 2007;37(Suppl 1):30-6.
6.  Edwards PW, Zeichner A, Kuczmierczyk AR, Boczkowski J. Familial pain models: the relationship between family history of pain and current pain experience. Pain. 1985;21(4):379-84.
7.  Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA. 2004;292:2388-95.
8.  Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ. Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2002;46(5):1333-43.
9.  Jones GT, Atzeni F, Beasley M i sur. Th e prevalence of fi bromyalgia in the general population: a comparison of the American College of Rheumatology 1990, 2010, and modifi ed 2010 classification criteria. Int J Epidemiol. 2015;67:568–75.
10.  Mease P, Arnold LM, Bennett R i sur. Fibromyalgia syndrome. J Rheumatol. 2007;34(6):1415–25.
11.  Russell IJ, Orr MD, Littman B, Vipraio GA, Alboukrek D, Michalek JE, et al. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum. 1994;37(11):1593-601.
12. Sumpton JE, Moulin DE. Fibromyalgia. Handb Clin Neurol. 2014;119:513–27.
13. Wolfe F, Brähler E, Hinz A, Häuser W. Fibromyalgia prevalence, somatic symptom reporting, and the dimensionality of polysymptomatic distress: results from a survey of the general population. Arthritis Care Res. 2013;65(5):777–85.
14.  Yunus MB, Khan MA, Rawlings KK, Green JR, Olson JM, Shah S. Genetic linkage analysis of multicase families with fibromyalgia syndrome. J Rheumatol. 1999;26(2):408-12.